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IMPORTANT : Les informations que vous nous enverrez seront tenues confidentielles.La réponse que BELGOLUX-FINANCES vous communiquera ensuite sur la possibilité ou non de réaliser votre prêt, dépendra de la validité des renseignements fournis dans ce formulaire mais ne constitue pas une acceptation directe du prêt car chaque élément sera vérifié. Un contrat et un dossier de pièces justificatives de vos revenus seront rédigés avec l'aide de nos employés commerciaux.

Montant demandé	Durée du remboursement	But de votre emprunt
euros

*1. Identité(s) emprunteur(s)*	Remplir ci-dessous les informations concernant le demandeur principal du prêt :	Remplir ci-dessous les informations concernant le conjoint ou l'aval (garant) du demandeur principal :
*1. Identité(s) emprunteur(s)*	Emprunteur	Co-emprunteur
Nom complet
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Numéro de carte d'identité
Etat civil
Nombre d'enfants à charge
*2. Résidence principale*	Remplir ci-dessous les informations concernant le demandeur principal du prêt :	Remplir ci-dessous les informations concernant le conjoint ou l'aval (garant) du demandeur principal :
*2. Résidence principale*	Emprunteur	Co-emprunteur
Numéro et Rue
Code postal / Localité
Réside à cette adresse depuis :
Adresse e-mail
Numéro de téléphone
*3. Renseignements professionnels*	Remplir ci-dessous les informations concernant le demandeur principal du prêt :	Remplir ci-dessous les informations concernant le conjoint ou l'aval (garant) du demandeur principal :
*3. Renseignements professionnels*	Emprunteur	Co-emprunteur
Profession
Nom de l'employeur
Adresse employeur
Code postal employeur / Localité
Numéro de téléphone employeur
Date d'entrée chez l'employeur
*3. Revenus*	Remplir ci-dessous les informations concernant le demandeur principal du prêt :	Remplir ci-dessous les informations concernant le conjoint ou l'aval (garant) du demandeur principal :
*3. Revenus*	Emprunteur	Co-emprunteur
Salaire net
Allocations familiales
Autres revenus déclarés
4. Charges	Remplir ci-dessous les informations concernant le demandeur principal du prêt :	Remplir ci-dessous les informations concernant le conjoint ou l'aval (garant) du demandeur principal :
4. Charges	Emprunteur	Co-emprunteur
Loyer
Pension alimentaire
*5. Propriété (si propriétaire)*	Remplir ci-dessous les informations concernant le demandeur principal du prêt :	Remplir ci-dessous les informations concernant le conjoint ou l'aval (garant) du demandeur principal :
*5. Propriété (si propriétaire)*	Emprunteur	Co-emprunteur
Mensualité prêt hypothécaire en cours
Nom de l'organisme prêteur
Durée du contrat
Capital emprunté
Propriétaire depuis :

Pour le demandeur et l'aval / conjoint : Crédits en cours (autres que les prêts hypothécaires)
Société	Depuis	Durée du contrat	Capital emprunté	Mensualité	A racheter ?
		mois	euros	euros	oui
		mois	euros	euros	oui
		mois	euros	euros	oui
		mois	euros	euros	oui
		mois	euros	euros	oui

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